Le vol 4590 d'Air France était un trajet aérien de type charter opéré par le Concorde F-BTSC entre l'aéroport Charles de Gaulle près de Paris et
l'aéroport John F. Kennedy de New York. Le 25 juillet 2000 l'avion s'écrasa sur un hôtel à Gonesse une minute et vingt-huit secondes après son décollage.
1ere partie
2ème partie
Le bilan humain de la catastrophe est lourd : 100 passagers, 9 membres d'équipage et 4 personnes qui se trouvaient dans l'hôtel ont été tués.
Télecharger le rapport complet du
BEA
Le rapport préliminaire du Bureau Enquête Accident (BEA) a été publié le 31 août 2000. Deux rapports d'étape ont été publiés, le 15 décembre 2000 et le 10 juillet 2001. Le rapport final sera mis en ligne le 16 janvier 2002.
En mars 2005, plus de quatre ans après l'accident, la compagnie Continental Airlines propriétaire du DC-10 qui a perdu la fameuse lamelle en décollant 5 minutes avant le Concorde, est mise en examen pour "homicides et blessures involontaires" par le juge Christophe Régnard, chargé de l'enquête à Cergy. .
Toutefois, si le rapport final du BEA démontre que la lamelle perdu par le DC-10 est bien l'élément déclencheur de l'accident, il est plus que surprenant que la presse ne se soit pas fait l'écho de dysfonctionnements graves, relevés par ce rapport.
Nous allons donc, si vous le voulez bien, tenter de mettre en lumière les différents éléments que nous avons relevé.
Nos observations concernent :
Une fois de plus, il est important de rappeler qu'un rapport du BEA n'est pas conduit de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de l'événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents. En conséquence, le BEA rappel que l'utilisation de rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.
Néanmoins, il s'agit des seuls éléments officiels accessibles à l'opinion.
1. La masse de l'aéronef le jour de l'accident
L'enquête laisse apparaître que le jour de l'accident, le Concorde a décollé en surcharge vis à vis de sa masse maximale autorisée au décollage. Cette surcharge
est estimée à près d'une tonne. Cette question est notamment abordée en page 29 et 30 du rapport, ainsi qu'en page 160 où il est précisé que "pour l'équipage, la masse de l'avion à la
mise en puissance était d'environ 185 880 kg, pour une MTOW de 185 070 kg"
(MTOW= Maximum Take Off Weight= Masse Maximum autorisée au décollage).
Voir l'état de charge prévisionnel (source: BEA)
Il est tout à fait surprenant qu'aucun commentaire de l'équipage n'ait été fait à ce sujet (surcharge). Cela amène inévitablement d'autres questions, notamment sur le respect des procédures.
D'où vient cette tonne supplémentaire ?
Page 174, Partie 3 - CONCLUSION 3.1 Faits établis, il est écrit:
En effet, on constate dans l'état de charge prévisionnel, que le forfait carburant retenu pour le roulage est de 2 tonnes, alors qu'Air France recommande 1 tonne de forfait pour le roulage à CDG (page 91). Ceci est confirmé par l'enregistrement CVR, où le chef avion signal au CDB qu'il a retenu 2 tonnes pour le roulage.
Or, à l'alignement, le CDB demande (14 h 40 min 19 s - page 47) quelle quantité de carburant a été consommée, l'OMN répondra 800 kg. Aucun commentaire ne s'en suivra.
Le bea écrira dans la partie "2. Analyse 2.5 Exploitation du Concorde à Air France 2.5.1 Fonctionnement de la division de vol Concorde" (page 171) :
Un tel commentaire est tout à fait stupéfiant ! Il sous entend deux choses :
Un autre point pour le moins troublant, réside dans le fait que ni les calculs effectués par l'équipage lors de la prépâration du vol, ni la feuille de chargement comprenant le devis carburant et le visa du commandant de bord n'ont été retrouvés. Ceci n'est pas conforme à la réglementation et les enquêteurs ont du reconstituer les chiffres avec les personnes ayant participé à la préparation du vol (page 157).
S'il paraît indéniable que les causes probables de l'accident sont dues à la lamelle perdu par le DC-10 de Continental, est-il pour autant compréhensible qu'un appareil décolle au-delà de ses capacités certifiées ?
Ne s'agit il pas d'une contrainte supplémentaire infligée au pneumatique ?
Pourquoi n'en parle t-on pas ?
Une piste de décollage et d'atterrissage peut être utilisée dans les deux sens. C'est la direction du vent qui détermine le sens d'utilisation de la piste. La règle est de décoller et d'atterrir vent de face.
Une piste d'aviation porte le N° de son orientation. Ainsi, une piste dont le N° est 27 sera dirigé au cap 270° (utilisée dans l'autre sens, il s'agira de la piste N°09 avec un cap 090°), etc...
La piste en service en ce début d'après-midi est la 26 droite (cap 260°).
Avant de décoller, l'équipage doit attendre l'autorisation de la tour de contrôle. Dans le message du contrôle autorisant un aéronef au décollage, le contrôleur rappel l'indicatif de l'appareil concerné, la piste sur laquelle l'aéronef est autorisé, la provenance du vent ainsi que sa vitesse apparaissant sur son écran de contrôle.
L'autorisation du contrôle le jour de l'accident (14 h 42 mn 17 s) :
Le copilote collationne ainsi le message : " Quarante-cinq quatre-vingt-dix décolle vingt-six droite "
Au moment du décollage, le Concorde à donc le nez au cap 260° et le contrôle " informe " l'équipage que le vent provient du cap 090° à une vitesse de 8 kts. C'est à dire qu'à 10° près, le Concorde à le vent parfaitement dans le dos et que ce dernier souffle à environ 15km/h.
Dans de telles conditions, le Concorde devrait normalement s'élancer sur cette piste, mais en sens inverse, depuis l'extèmité opposée (piste 08 gauche).
Le rapport souligne (page 32) que pour un vent arrière de 8 kts, la masse au décollage est réduite à
180 300 kg, en raison d'une limitation vitesse pneumatique.
Compte tenu de cette limitation au roulement, la surcharge au décollage était de 5 450 Kg.
Quoi qu'il en soit, ce message annonçant un vent arrière conséquent aurait du interpeller l'équipage.
S'il paraît indéniable que les causes probables de l'accident sont dues à la lamelle perdu par le DC-10 de Continental, est-il pour autant compréhensible qu'un appareil décolle au-delà de ses capacités certifiées et qui plus est, en vent arrière ?
Ne s'agit il pas, là aussi, d'une contrainte supplémentaire infligée au pneumatique ?
Pourquoi n'en parle t-on pas ?
L'entretien du Concorde relève d'un département commun A310/Concorde rattaché à la Direction des Opérations Longs-Courriers de la Direction de la Maintenance Air France.
Du 17 au 21 juillet 2000 (4 jours avant l'accident), l'aéronef avait subi une visite programmée de type " check A01 " conformément au programme d'entretien approuvé. Lors de la visite, le boggie du train principal gauche avait été remplacé afin de lever une tolérance technique liée à une détection de sous-gonflage. Depuis cette visite, l'aéronef avait effectué quatre vols, les 21, 22, 23 et 24 juillet 2000.
C'était la première fois que l'on procédait à un changement de boggie sur Concorde à Air France.
Durant l'étude de l'épave, et plus exactement l'inspection du train d'atterrissage gauche, il a été constaté l'absence d'une entretoise (page 83, 148). Cette
entretoise a été oublié lors du remontage du boggie. Elle avait pour fonction d'empêcher les bagues de cisaillement de glisser, et
de quitter l'axe des roues a protéger. La bague de cisaillement du pneu numéro 2 (celui qui a éclaté), avait glissé et ne remplissait donc plus son rôle. Les traces d'usures sur cette
bague, montrent qu'elle a glissé au cours des vols précédents l'accident (p151). Cette absence engendre un débattement de l'axe du boogie atteignent 14,5 mm, soit un battement de 5 degrés
(p152).
Le BEA écrira en conclusion sur ce thème (absence de l'entretoise) : "rien dans l'ensemble des recherches qui ont été conduites n'a fait apparaître la moindre contribution de l'absence de l'entretoise à l'accident du 25 juillet 2000"
Extrait des résultats de l'étude sur les conséquences possibles dues à cette absence (page 151-152):
En cas de glissement complet de la bague de cisaillement, l'extrémité de l'axe de l'articulation peut se
déplacer dans le palier intérieur de la tige coulissante dans la limite du jeu créé par l'absence de la bague, soit 7,25 mm au rayon. Le balancier peut se déplacer de la même valeur par
rapport à l'axe de l'articulation, en faisant abstraction du guidage résiduel apporté par la bague de cisaillement extérieure. Le déplacement maximum de l'axe géométrique du balancier
résulte du cumul de ces deux mouvements, ce qui correspond à 14,5 mm au rayon soit un cône d'angle au sommet de 5°, la pointe du cône étant située au centre du palier extérieur.
[...]
Effets mécaniques :
S'il paraît indéniable que les causes probables de l'accident sont dues à la lamelle perdu par le DC-10 de Continental, est-il pour autant compréhensible qu'un appareil décolle au-delà de ses capacités certifiées, par vent arrière, et avec une pièce manquante sur le train d'atterrissage gauche ?
Ne pourrait il s'agir, là aussi, d'une contrainte supplémentaire infligée au pneumatique ?
Concernant le traitement de cette information par les médias (il manquait une pièce au Concorde), pourquoi n'en parle t-on pas ?
Ce qui est certain, c'est que le Concorde ne risquait pas de perdre l'entretoise du boggie gauche. CQFD !
57 incidents impliquant les pneumatiques ont été dénombrés. Cette liste est consultable dans le rapport en ligne, il s'agit de l'annexe 5.
Douze de ces événements ont eu des conséquences structurales sur les ailes et/ou les réservoirs ; six ont conduit à la perforation des réservoirs (page 94):
L'incident grave de juin 1974 :
Un certain nombre de modifications ont été apportées au Concorde après cet incident sérieux de juin 1979 au décollage de l'aéroport de Washington Dulles.
Cela donna lieu à quatre consignes de navigabilité, appliquées à la totalité de la flotte (française et anglaise) en 1982 :
5. Les déflecteurs
Ce point sur les déflecteurs est très lié avec le précédent au sujet des antécédents. L'hypothèse présentée ici est la suivante : la roue N°2 roule sur la
lamelle, "cisaillant" le pneumatique. Ce dernier effectue quelques tours de roue tout en se désintégrant, ce qui a pour conséquence de briser le déflecteur d'eau. Un morceau de déflecteur
est projeté vers l'intrados, et perce le réservoir N°5. Nous posons cette hypothèse d'après les éléments qui vont suivre:
Les déflecteurs sont situés à l'avant de chaque train principal. Leur fonction est de dévier les projections d'eau pour qu'elles ne pénètrent pas dans les entrées d'air des moteurs.
La "destruction" du pneu N°2 est bien à l'origine de la perforation du réservoir. Mais s'agit il d'une conséquence directe ou indirecte ? Est-ce un morceau de pneu qui a perforé le réservoir, où est-ce un autre débris, conséquence de la destruction du pneu ?
La question était clairement posée dans le rapport préliminaire du BEA (page 60) repris page 178 du rapport final:
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En analysant le tableau de l'annexe 5 (vu au paragraphe précédent) sur les antécédents pneumatique, on remarque que l'élément le plus souvent détruit ou
endommagé lors d'un éclatement de pneu semble bien être le déflecteur (17 fois sur 57).
Dans le rapport final, page 97 (1.16.4.2.2 Autres événements), il est écrit:


EADS, nommera d'ailleurs son travail sur l'étude du scénario de la destruction du réservoir 5 (annexe 8): "Analyse du scénario de
rupture en mode 2 suite à un impact de débris de pneu (EADS)". CQFD
Conclusions:
Le Concorde a décollé en surcharge et visiblement en vent arrière, cette information est public depuis 3 ans ; la presse n'en parle pas et préfère se focaliser sur la lamelle perdue par le DC-10 de Continental Airlines. Pourquoi ?
Cette information de surcharge est connue par l'équipage, mais n'engendre aucune réaction de leur part sur ce point, comme si c'était la routine. Pourquoi la presse n'en parle t-elle pas ?
Une pièce était manquante sur le Concorde le jour de l'accident. Cette pièce est un élément du train d'atterrissage principal gauche (celui "incriminé"). Dans ces conditions comment comprendre l'attitude de la presse ne reprenant
même pas cette information ?
Serait-il moins grave en aviation d'oublier de remonter une pièce sur un avion, que d'en perdre une, au point de se focaliser sur l'une et d'ignorer l'autre ?
Est-il envisageable que le réservoir ait été perforé par un morceau de déflecteur ? Ce qui ne manquerait pas d'alimenter une polémique au sujet du Bulletin Service Optionnel non adopté sur les Concordes Air France...
Ce qui est saisissant dans le rapport du BEA, c'est le nombre important de dysfonctionnements constatés. En effet, nous n'avons soulevé ici que les plus significatifs à notre sens, et surtout, ceux que la presse aurait pu (du) facilement soulever.
Car d'autres thèmes restent à traiter, comme par exemple le "déroulement de vol", dont l'étude, notamment du CVR (Cockpit Voice Recorder), révèle quelques anomalies non négligeables.
Enfin, les antécédents montrent une réelle défaillance dans le suivi de navigabilité opérationnelle du Concorde.
Résumé des dialogues et communications radios enregistrés par les boîtes noires
90 secondes après le décollage l'avion s'écrase sur un hôtel au lieu dit de La Patte d'Oie de Gonesse, à quelques centaines de mètres des habitations.